¿Qué cubre el seguro de salud?

Los planes de seguros de salud pueden cubrir una amplia gama de servicios y cuidados médicos. Suelen incluir cuidado preventivo y no preventivo, así como atención de emergencia, cuidado de la salud del comportamiento y a veces de la visión y la audición.

Lo que pagas de tu bolsillo y qué te ayuda a pagar el plan pueden depender de una serie de factores. Estos factores incluyen si has alcanzado el deducible, cuál es tu coseguro, si recibes cuidado de establecimientos y proveedores dentro de la red, si el cuidado es preventivo o no, entre otros.

Estos son ejemplos de beneficios de seguro de salud que tu plan podría cubrir:

• Visitas preventivas: Cosas como un chequeo anual (para adultos o niños) suelen estar cubiertas al 100%.
• Vacunas: Algunas vacunas también están cubiertas al 100%. Por ejemplo, muchos planes pagan una vacuna antigripal anual y ciertos tipos de vacunas para niños.
• Visitas médicas no preventivas: Como parte de la red, obtienes una tarifa reducida para médicos y especialistas dentro de la red. Tu plan ayuda a pagar su parte de los costos una vez que alcanzas el deducible.
• Hospitalización: Tu plan ayuda a pagar su parte de los costos una vez que alcanzas el deducible. Pagarás menos si vas a un hospital que esté dentro de la red de tu plan, de ser requerido.
• Sala de emergencias: Muchos planes de salud no requieren que vayas a una sala de emergencias dentro de la red en una situación de emergencia, pero los planes pueden variar.
• Pruebas de laboratorio: Si vas a un laboratorio dentro de la red, tus costos de laboratorio serán más bajos. Tu plan de salud también negocia tarifas más bajas con ellos.
• Cobertura adicional o complementaria que se agrega a tu plan de salud: La cobertura para cuidado por cáncer, accidentes y más puede ayudarte a pagar cuidados que suelen ser costosos e inesperados.

¿Qué no cubre el seguro de salud?

Lo que no está cubierto por el seguro de salud también puede variar dependiendo del plan. Estos son algunos tipos de servicios que generalmente no están cubiertos:

• Medicina alternativa: Por ejemplo, masajes, acupuntura, terapias herbales y más.
• Cirugía estética: Cosas como cirugías plásticas, remoción de piel con láser, liposucción, rinoplastia (cirugía de nariz), etc.
• Cirugía para bajar de peso: El bypass gástrico y la cirugía bariátrica podrían no estar cubiertos. Pero esto depende del plan que obtengas. Algunos procedimientos podrían estar cubiertos si son médicamente necesarios, así que lee con atención los documentos de tu plan.
• Cirugía de venas: La cirugía láser para corregir las arañas vasculares suele considerarse estética y podría no estar cubierta a menos que un médico pueda demostrar que es médicamente necesaria.
• Cirugías electivas: Especialmente las cirugías que un médico no puede demostrar que sean médicamente necesarias.
• Cuidado médico no aprobado: Si no obtienes una autorización previa requerida para un cuidado o servicio, tu plan de salud podría negarte la cobertura. La autorización previa es una preaprobación de tu aseguradora de salud. Muchos planes de salud requieren este tipo de preaprobación para ciertos tipos de procedimientos o tratamientos.
• Tratamientos o procedimientos experimentales: Por ejemplo, cirugías que utilizan tecnologías o métodos nuevos que podrían no tener resultados comprobados.

El documento Resumen de beneficios y cobertura (SBC, por sus siglas en inglés) que viene con tu plan de salud te ofrecerá un resumen detallado de los cuidados y servicios cubiertos y no cubiertos. Cuando sabes cómo funciona tu plan de salud, estás mejor preparado para evitar pagar costos de desembolso innecesarios.

¿Cuáles son los beneficios de tener un seguro de salud?

Los beneficios del seguro de salud incluyen:

• Reducción de costos de desembolso por el cuidado ya que los costos se comparten con tu plan de salud.
• $0 por cuidado preventivo: Los chequeos anuales, las pruebas de salud de rutina (mamografías, colonoscopias, análisis de colesterol) y ciertas vacunas están totalmente cubiertos por tu plan de salud. Esto significa que recibir cuidado de rutina no te cuesta nada. Si tuvieras que pagar esto por tu cuenta, pagarías cientos de dólares de tus propios ahorros cada año o podrías decidir no ir al médico, con posibles consecuencias para tu propia salud y la de tu familia.
• Cobertura para cuidado médico costoso inesperado, como hospitalizaciones y cuidados por enfermedades graves como cáncer, o en caso de accidente o lesión grave. Esto no significa que no debas pagar ningún costo, pero después de que alcances tu deducible, el plan ayuda a pagar una parte importante del costo. Si alcanzas el desembolso máximo anual (la cantidad máxima que tienes que pagar en un año), tu plan comienza a pagar la totalidad del cuidado.
• Conveniencia: Tener un plan de salud podría darte cierta confianza al saber que lo que tendrás que pagar de tu bolsillo por cuidado médico costoso tiene un límite. Además, como tu plan de salud paga la mayor parte del cuidado preventivo, también puedes confiar en que tú y tu familia pueden recibir todo el cuidado de rutina con muy poco o ningún costo adicional. (Algunos planes podrían requerir que pagues un pequeño copago en el momento de la visita).

¿Cuándo deberías obtener un seguro de salud?

El seguro de salud solo funciona cuando lo tienes. Considera tu estilo de vida. ¿Vives sin correr riesgos o te gusta vivir al límite? ¿Te gusta la aventura? ¿O disfrutas de estar en tu casa? ¿Tienes una condición de salud crónica que requiere tratamiento? ¿Tienes una familia que cuidar? Estas son algunas preguntas que se deben tener en cuenta al considerar si deberías obtener un seguro de salud.

• Si te ofrecen un plan de salud a través de tu empleador, deberías tomarlo. Tu empleador ayuda a pagar los costos de tu atención médica. El cuidado preventivo por lo general es sin costo para ti, lo que representa un gran ahorro para ti y para tu familia.
• Si tienes una familia que cuidar, considera los costos potenciales de no tener cobertura de salud para ellos. ¿Podrías pagar los chequeos y pruebas de detección rutinarios? Con un plan de salud puedes confiar en que en casi todos los casos, el plan paga el 100% de la mayoría del cuidado preventivo.
• Si no podrías pagar los costos de una enfermedad o lesión inesperada, deberías obtener un seguro de salud. Si tienes los recursos económicos y podrías emitir un cheque por cientos o incluso miles de dólares, quizás puedas vivir sin un seguro de salud. Pero si eres como la mayoría de las personas, un accidente o una enfermedad grave no es un gasto que puedes afrontar fácilmente por tu cuenta.
• Si solo necesitas cobertura en caso de un accidente grave. Si no quieres pagar un plan de salud integral y sientes que tu salud es buena y tu riesgo de tener una enfermedad o una lesión es bajo, podrías considerar un seguro de salud catastrófico. Estos planes ofrecen un nivel básico de cobertura en caso de un accidente grave.
• Si estás por cambiar de trabajo, considera un seguro de salud a corto plazo para asegurarte de que tú y tu familia estén cubiertos durante cualquier lapso que se produzca en tu cobertura médica normal.

Cuatro Tipos Comunes de Seguro de Salud

Si está buscando un seguro de salud, especialmente en el Mercado de Seguros Médicos, puede encontrar estos cuatro tipos de planes: Planes HMO, PPO, EPO y POS. Existen muchos tipos de planes para ayudar a garantizar que se puedan satisfacer las diferentes necesidades. Muchas de las diferencias entre estos planes se encuentran en las redes y en los costos asociados. A continuación podrá ver lo que caracteriza a estos cuatro tipos principales de planes de seguro médico que no pertenecen a Medicare y que se compran individualmente.

HMO: Organización de Mantenimiento de la Salud (Health Maintenance Organization)

Los planes de organización de mantenimiento de la salud, o planes HMO, ofrecen una amplia gama de servicios de atención médica a través de una red local específica de proveedores de atención médica, hospitales y establecimientos participantes. En términos generales, con un plan HMO usted debe tener un médico de atención primaria (Primary Care Physician, PCP) dentro de la red. Su PCP no solo es su principal punto de contacto para sus necesidades de atención médica, sino que también debe proporcionarle un referido en caso de que necesite ver a un especialista dentro de la red.

Características principales de los planes HMO:

PPO: Organización de Proveedores Preferidos (Preferred Provider Organization)

Los planes de organización de proveedores preferidos, o planes PPO, le ofrecen más opciones de proveedores de atención médica. Sus redes tienden a ser más grandes, por eso usted puede elegir entre más médicos y hospitales. Si bien puede acudir a proveedores fuera de la red con un plan PPO, es posible que pague costos a su cargo más altos que los que pagaría si utiliza proveedores dentro de la red. Con un plan PPO, no es necesario tener un médico de atención primaria y puede consultar a cualquier especialista sin un referido.

Características principales de los planes PPO:

Una red de médicos y hospitales más amplia Costos más bajos cuando utiliza proveedores dentro de la red Opción de utilizar proveedores y hospitales fuera de la red por un costo adicional Costos a su cargo y de prima generalmente más altos que los HMO Podrá ver a un especialista sin un referido de un PCP

EPO: Organización de Proveedores Exclusivos (Exclusive Provider Organization, EPO)

Los planes de organización de proveedores exclusivos, o planes EPO, son como los planes HMO ya que tienen una red específica de proveedores que los miembros deben usar, excepto en caso de emergencia. Si no es una emergencia, no hay cobertura si acude a un proveedor fuera de la red. Sin embargo, al igual que con los planes PPO, la mayoría de los planes EPO no requieren que tenga un PCP y no necesita un referido de un PCP para ver a un especialista.

Características principales de los planes EPO:

Primas generalmente más bajas que los PPO No hay cobertura fuera de la red para visitas que no sean de emergencia Una red más definida de médicos, hospitales y establecimientos Podrá ver a un especialista sin un referido de un PCP

POS: Punto de Servicio (Point of Service)

Los planes de punto de servicio, o planes POS, son como una combinación de los planes HMO y los planes PPO. Al igual que con un plan HMO, es posible que deba tener un médico de atención primaria dentro de la red. Este PCP debe referirlo a cualquier especialista que necesite, pero al igual que con un plan PPO, puede consultar a especialistas fuera de la red por un costo a su cargo más alto.

Características principales de los planes POS:

Costos más bajos cuando utiliza proveedores y hospitales dentro de la red Opción de utilizar proveedores y hospitales fuera de la red por un costo adicional Un médico de atención primaria dedicado que puede coordinar todas sus necesidades de atención Se necesita un referido para consultar un especialista

Para ayudarte a entender mejor tu plan, hemos definido cinco términos de seguro de salud:

• Copago Una tarifa fija (por ejemplo, $15) que pagas por servicios de salud cubiertos, como radiografías.
• Deducible La cantidad que debes pagar cada año calendario antes de que el seguro empiece a pagar por ciertos servicios de salud. Primero pagas el deducible del plan, después puede aplicar un porcentaje (%) de coaseguro.
• Coaseguro El porcentaje (%) que puedes pagar por los servicios después de que alcanzas el deducible de tu plan. También se conoce como "costo compartido."
• Gastos máximos a tu cargo El gasto máximo a tu cargo es la cantidad máxima que pagas por servicios médicos cubiertos durante el año calendario de tu plan. Todos tus gastos cubiertos se incluyen en este máximo. Una vez que alcanzas el máximo, tu plan de salud paga el 100% de los servicios cubiertos y tú no pagas nada.
• PrimaLa cantidad de dinero que debes pagar cada mes para mantener tu seguro activo.

Proporcionamos esta información únicamente con propósitos ilustrativos y para ayudarle a comprender mejor el impacto que tendrán algunas disposiciones de la Ley de cuidados de salud a bajo precio (Affordable Care Act, ACA). Esta información no intenta cubrir todas las disposiciones de la ley y no debe interpretarse como asesoramiento fiscal o legal.

Alentamos a los asegurados a recibir asesoramiento profesional, incluyendo asesoría legal, para saber cómo les pueden afectar los nuevos requisitos.

En general, el seguro de salud funciona de manera similar en todos los planes pero, según tus necesidades, los detalles de tu cobertura médica podrían variar. Asegúrate de conocer tu plan de salud en particular o cualquier plan de salud en el que estés pensando inscribirte.

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